Коррекция поведенческих факторов риска: краеугольный камень кардиоваскулярной профилактики

 

В современной кардиологии модификация поведенческих факторов риска рассматривается как один из наиболее эффективных и экономически обоснованных подходов к первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Результаты крупных эпидемиологических исследований демонстрируют, что потребление табака, нерациональное питание, низкая физическая активность вносят львиную долю в популяционный риск развития инфаркта миокарда, инсульта и других ССЗ [1].

 Отказ от потребления табака – приоритет номер один

Табакокурение по-прежнему сохраняет положение одного из наиболее значимых модифицируемых факторов риска ССЗ и смерти от них. Курение также вносит значительный вклад в формирование риска смерти от заболеваний органов дыхания, злокачественных новообразований и патологии органов системы пищеварения [2]. Результаты исследований подтверждают, что по сравнению с продолжающими курить, у лиц, полностью отказавшихся от курения, риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) снижается примерно на 50 % уже в течение первых 24 месяцев [3]. Вопрос о том, может ли полный переход на электронные системы нагревания табака/электронные сигареты быть менее вредной альтернативой для тех, кто не может отказаться от курения, остается дискуссионным. Установлено, что переход на электронные системы курения ассоциирован со снижением воздействия некоторых канцерогенов по сравнению с курением традиционных сигарет. Однако важно подчеркнуть, что это не означает их безопасность. Потребление электронных систем нагревания табака несет значительные кардиоваскулярные риски и не может быть альтернативным методом профилактики ССЗ [4]. Поэтому, наилучшей стратегией по-прежнему остается стратегия полного отказа от потребления любых никотинсодержащих продуктов.

 Физическая активность: доказательства и практика

Рациональные физические нагрузки ассоциированы со снижением факторов риска ССЗ, включая снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений в покое, улучшение липидного профиля и метаболизма глюкозы, снижение индекса массы тела и их связь с более здоровым образом жизни, более низкими маркерами воспаления и большей продолжительностью жизни [5]. В свою очередь низкая физическая активность (гиподинамия) прочно ассоциирована с ростом риска развития ССЗ. Согласно рекомендациям ВОЗ, для взрослых людей в неделю целевым является уровень не менее 150–300 минут физической активности аэробной направленности и средней интенсивности [6]. Польза для здоровья наблюдается при переходе от полностью сидячего образа жизни даже к минимальному уровню физической активности. Ежедневное увеличение количества пройденных шагов связано со значительным снижением общей и сердечно-сосудистой смертности: увеличение количества шагов всего на 1000 в день снижает риск общей смертности на 15 %; каждые дополнительные 500 шагов в день связаны со снижением риска смертности от ССЗ на 7 %. Для снижения смертности от всех причин число пройденных в день шагов должно превышать 3967, а для уменьшения сердечно-сосудистой смертности – 2337 шагов [7].

 Рациональное питание: замена ограничительных диет на долгосрочные модели питания

Средиземноморская диета – модель питания, максимально подтвердившая свою эффективность в крупных рандомизированных исследованиях по оценке первичной профилактики ССЗ. Результаты исследования PREDIMED продемонстрировали, что в группе пациентов с высоким риском развития ССЗ соблюдение данного типа питания привело к снижению частоты основных сердечно-сосудистых событий на 30 % по сравнению с контрольной группой [8]. Помимо разработки общей модели питания, выделяют ключевые диетические факторы, которые могут улучшать профилактические стратегии. Мета-анализ 2021 года показал, что высокое потребление пищевых волокон достоверно ассоциировано со снижением риска развития ишемической болезни сердца и инсульта [9].

 Ментальное здоровье, сон, стресс и сердечно-сосудистая система

Исследования последних лет демонстрируют, что психологические факторы оказывают существенное влияние на возникновение, течение и прогноз ССЗ. Наиболее значимыми из них являются: депрессия, тревога, социальная изоляция и стресс. Выделяют прямые физиологические (изменения функционирования нейроэндокринной системы) и косвенные поведенческие (паттерны разрушительного поведения, например, нарушение питания, курение, алкоголизация) патофизиологические механизмы воздействия вышеуказанных факторов на сердечно-сосудистую систему [10]. Психосоциальный стресс является весомым фактором риска развития ССЗ: постоянная активация симпатической нервной системы приводит к повышению артериального давления, развитию эндотелиальной дисфункции и т.д. [11]. Установлено, что независимо от причины короткий сон может запускать нарушение вегетативного контроля сердечно-сосудистой системы, окислительный стресс, воспалительные реакции и дисфункцию эндотелия. Все эти патофизиологические механизмы отвечают за риск развития ССЗ: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий. Следует отметить, что взаимосвязь между продолжительностью сна и кардиоваскулярными событиями имеет U-образную форму, предполагающую, что как короткая, так и увеличенная (более 9 часов) продолжительность сна могут влиять на состояние сердечно-сосудистой системы [12–13]. Оценка уровня стресса и качества сна должна быть неотъемлемой частью комплексного кардиологического консультирования. Методы управления стрессом и гигиена сна сегодня – это не просто рекомендации для улучшения качества жизни, а полноценные инструменты кардиоваскулярной профилактики.

Роль врача: от назначения лечения к формированию партнерства

На современном этапе медицинская помощь при ССЗ не должна ограничиваться выпиской рецепта. Основная задача врача сегодня – стать координатором, мотиватором и партнером для пациента в формировании устойчивого тренда на здоровье и преодолении барьера «волшебной таблетки». Необходимо последовательно и настойчиво разъяснять, что медикаментозная терапия не отменяет необходимости изменений в образе жизни, поскольку именно коррекция поведенческих факторов риска обеспечивает максимальную и долгосрочную защиту. Внедрение в практическую деятельность врача подхода «принятие совместного решения» (shared decision-making) может значительно повысить приверженность пациента к лечению. Суть такой тактики заключается в том, что врач предоставляет основанную на доказательствах информацию о вариантах снижения риска (как медикаментозных, так и немедикаментозных), а пациент участвует в выборе с учетом своих ценностей, возможностей и предпочтений [14]. Другими словами, врач и пациент обсуждают различные варианты снижения бремени факторов риска, в том числе изменение диеты, увеличение физической активности с учетом образа жизни пациента и его функциональных возможностей. Основной акцент для пациента в таком случае может быть перенесен на то, что управление своим здоровьем – это зона личной ответственности, поскольку контроль над давлением, холестерином и образом жизни – лучшие инвестиции в долголетие и качество жизни.

Эффективная профилактика ССЗ сегодня – это синергия различных компонентов: современной лекарственной терапии, коррекции поведенческих и ментальных факторов риска и терапевтического взаимодействия между врачом и пациентом, основанном на взаимном доверии и разделенной ответственности.

Список используемых источников

1. Visseren, F., Mach, F., Smulders, Y. M., et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal.
2. Долгалёв И.В., Иванова А.Ю., Саркисова О.Л., Быконя В.М. Курение, отказ от курения и риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и всех причин (34-летнее когортное проспективное исследование). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2025;24(5):4424.
3. Mons, U., et al. Impact of smoking and smoking cessation on cardiovascular events and mortality among older adults: meta-analysis of individual participant data from prospective cohort studies of the CHANCES consortium. BMJ. 2015 Apr 20;350:h1551.
4. Begić E, Aziri B, Omeragić E, et al. Heat-not-burn tobacco products and cardiovascular risk reduction: A systematic review of randomized controlled trials. Technol Health Care. 2023;31(4):1457-1491.
5. Саргсян В.Д. Физическая нагрузка в профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы: две стороны одной медали. Профилактическая медицина. 2023;26(10):117‑122.
6. Bull F.C., Al-Ansari SS. et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med. 2020 Dec;54(24):1451-1462.
7. Banach M., Lewek J. et al., The association between daily step count and all-cause and cardiovascular mortality: a meta-analysis, European Journal of Preventive Cardiology, Volume 30, Issue 18, December 2023
8. Estruch, R., et al. REDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018;378(25): e34.
9. Reynolds, A., et al. Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. The Lancet, 2019, Volume 393, Issue 10170, 434 - 445
10. Киселева М. Г. (2012). Психологические факторы и течение сердечно-сосудистых заболеваний. Национальный психологический журнал, (1) , 124-130.
11. Kivimäki, M., Steptoe, A. Effects of stress on the development and progression of cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2018;15(4):215-229.
12. Агальцов М.В., Орлова А.А., Драпкина О.М. Продолжительность сна и возможный сердечно-сосудистый риск. Профилактическая медицина. 2022;25(7):94‑99.
13. Qiman, J., et al. Associations of sleep duration with all-cause mortality and cardiovascular events: a prospective cohort study. Front Public Health. 2022; 10:880276.
14. Stiggelbout, A. M., et al. Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ. 2012;344: e256.

Подготовила врач-кардиолог (заведующий) кардиологическим отделением №2 Карапетян Н.З.